Mer Bleue Dental Centre

Centre Dentaire Mer Bleue

L'expérience dentaire d'Orléans
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Formulaire d’antécédents médicaux du nouveau patient

NOUVEAU FORMULAIRE PATIENT

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Titulaire d'une police d'assurance

L'information financière

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Antécédents dentaires

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Veuillez cocher les problèmes suivants qui vous concernent*
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de l'un des problèmes suivants ?*
Si vous pouviez changer votre sourire, vous le feriez...*
Quelle est l'importance de votre santé dentaire pour vous?*
Sur une échelle de 1 à 10, 10 étant la note la plus élevée
Comment évalueriez-vous votre santé dentaire actuelle ?*
Sur une échelle de 1 à 10, 10 étant la note la plus élevée

Antécédents médicaux

Les informations suivantes sont nécessaires pour nous permettre de vous fournir les meilleurs soins dentaires possibles. Toutes les informations sont strictement privées et sont protégées par la confidentialité médecin-patient. Le dentiste examinera les questions et expliquera celles que vous ne comprenez pas. Veuillez remplir le formulaire en entier.
Êtes-vous actuellement traité pour une condition médicale ou avez-vous été traité au cours de la dernière année ?*
Y a-t-il eu des changements dans votre état de santé général au cours de la dernière année ?*
Prenez-vous des médicaments, des médicaments sans ordonnance ou des suppléments à base de plantes de toute sorte ?*
As tu des allergies?*
Avez-vous déjà eu une réaction particulière ou indésirable à des médicaments ou à des injections ?*
Avez-vous ou avez-vous déjà eu de l'asthme?*
Avez-vous ou avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques ou de pression artérielle ?*
Avez-vous ou avez-vous déjà eu un remplacement ou une réparation d'une valve cardiaque, une infection du cœur (c.*
Avez-vous une articulation prothétique ou artificielle?*
Avez-vous des conditions ou des traitements qui pourraient affecter votre système immunitaire (par exemple, la leucémie, le SIDA, l'infection par le VIH, la radiothérapie, la chimiothérapie) ?*
Avez-vous déjà été hospitalisé pour une maladie ou une opération ?*
Avez-vous ou avez-vous déjà eu l'un des problèmes suivants ? Veuillez cocher tout ce qui s'applique.*
Y a-t-il des conditions ou des maladies non énumérées ci-dessus que vous avez ou avez eues ?*
Fumez-vous ou utilisez-vous d'autres produits à base de nicotine ?*
Vous allaitez ou êtes enceinte ?*
Avez-vous un handicap ou êtes-vous une personne ayant une déficience visuelle*

Publication générale

J'accepte votre politique d'annulation et je comprends qu'un préavis de deux (2) jours ouvrables est requis pour reporter mon rendez-vous.*

Je, soussigné, certifie avoir fourni un historique personnel et médico-dentaire exact et complet et n'avoir sciemment omis aucune information. J'ai eu la chance de poser des questions et d'obtenir des réponses à toute question concernant mes antécédents médico-dentaires. J'autorise le dentiste à effectuer les procédures de diagnostic nécessaires pour déterminer le traitement requis. Je comprends que les informations fournies par ou à mon médecin ou à un autre professionnel de la santé peuvent être nécessaires, et je consens à ce que ces informations soient fournies. Je comprends que la responsabilité du paiement des services dentaires pour moi-même et les personnes à ma charge est mienne, et j'assume la responsabilité des frais associés à ces services. J'accepte que la relation entre moi-même et le dentiste soit régie et interprétée conformément aux lois de la province de l'Ontario.

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